ATTEST VOOR ZIEKENFONDS
Ondergetekende Herman Janssens, secretaris, verklaart ................................................................................................................................................. ingeschreven te hebben als lid van onze sportvereniging KC AGO Aalst vzw voor het seizoen 2021 – 2022.
Gegevens van het ingeschreven lid:
|
Naam |
|
|
Adres |
|
|
Geboortedatum |
|
|
Betaald bedrag |
|
|
Datum van betaling |
|
|
Kleef hier een klever van je ziekenfonds |
Gegevens van de vereniging:
|
Naam |
Korfbalclub AGO Aalst vzw |
|
Adres |
Italiënweg 16 9320 Erembodegem |
|
Aangesloten bij |
Koninklijke Belgische Korfbalbond (KBKB) |
|
Aansluitingsnummer |
81 |
|
Contactpersoon |
Herman Janssens |
|
|
Handtekening verantwoordelijke en datum Stempel van de vereniging
|
|
KORFBALCLUB AGO AALST VZW |
